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    公務員錄用體檢操作手冊(試 行)

    2019-07-31 16:13:22| 來源:上海中公教育

    目 錄

    第1篇 體檢項目及操作規程 10

    1 臨床檢查 10

    1.1 一般檢查 10

    1.2 內科檢查 11

    1.3 外科檢查 14

    1.4 眼科檢查 16

    1.5 耳鼻喉科檢查 21

    1.6 口腔科檢查 22

    2 婦科檢查 22

    3 心電圖檢查 23

    4 腹部B超檢查 26

    5 胸部X線檢查 30

    6 實驗室檢查 31

    7 體檢結論及建議 38

    8 關于體檢表填寫說明 38

    第2篇 《公務員錄用體檢通用標準(試行)》實施細則 40

    1 關于器質性心臟病 40

    2 關于血壓 47

    3 關于血液系統疾病 50

    4 關于結核病 60

    5 關于呼吸系統疾病 64

    6 關于消化系統疾病 67

    7 關于肝炎和肝硬化 71

    8 關于惡性腫瘤 75

    9 關于腎臟疾病 82

    10 關于內分泌系統疾病 87

    11 關于精神疾病 92

    12 關于結締組織疾病 93

    13 關于血吸蟲病和絲蟲病 97

    14 關于顱腦疾病及損傷 98

    15 關于骨髓炎 100

    16 關于三度單純性甲狀腺腫 104

    17 關于膽結石及泌尿系結石 107

    18 關于性傳播疾病 111

    19 關于視力及眼科疾病 115

    20 關于聽力及耳鼻喉科疾病 121

    21 關于其他嚴重疾病 127

    附錄A 公務員錄用體檢常規檢查項目 129

    附錄B 視力小數記錄折算5分記錄對照表 131

    附錄C 實驗室檢查相關要求 131

    C1 檢驗科操作程序 132

    C2 采血室操作規程 133

    C3 艾滋病檢測初篩實驗室必備條件 134

    附錄D 公務員錄用體檢表 ……………………………………………………………………135

    第1篇 體檢項目及操作規程

    公務員錄用體檢包括以下各科檢查項目。體檢中如果發現陽性或可疑陽性體征不能確定疾病性質需要進一步檢查確診的,可由主檢醫生根據具體情況適當增加檢查項目,以便明確診斷并作出是否合格的體檢結論。

    1 臨床檢查

    1.1 一般檢查

    1.1.1 人體測量

    1)身高:受檢者脫鞋,立正姿勢站于身高計平板上,枕部、臀部、足跟三點緊靠標尺,頭正,兩眼平視,身高計水平尺緊貼頭頂,以厘米(cm)為單位記錄。

    2)體重:檢查前應將體重計校正到零點,受檢者應脫去上衣外套(留襯衣),自然平穩地站立于體重計踏板中央,防止搖晃或施壓,以公斤(kg)為單位記錄。

    1.1.2 血壓測量

    使用標準血壓計是測量結果準確的重要因素。必須按要求對該設備定期檢定和維護,才能保證測量的正確。根據中國高血壓防治指南(2013年修訂版)要求,選擇符合計量標準的水銀柱血壓計,或者經國際標準(BHS和AAMI)檢驗合格的電子血壓計進行測量。目前臨床上仍普遍采用符合計量標準的水銀柱血壓計進行血壓測量。鑒于我國對電子血壓計是否經過上述國際標準驗證尚缺乏有效監管,加上目前市場上的電子血壓計良莠不齊,故其準確性受到質疑。

    名詞解釋:BHS(英國高血壓學會)、AAMI(美國醫療器械檢測協會)。

    目前,水銀柱式血壓計多年來的應用結果令人信服。鑒于血壓值的準確與否直接關系到體檢結論,因此,目前階段診室血壓還是應使用水銀柱式血壓計進行測量。

    1)測量前準備:因血壓易受多種因素影響,所以受檢考生在安靜環境下至少休息5分鐘再進行測量。

    2)檢查體位:受檢者取坐位。

    3)檢測方法:選用符合計量標準的汞柱式血壓計,水銀柱液面應與零點平齊。測量右上肢血壓。右上肢裸露、伸直并輕度外展放在桌面上,肘部與心臟同高。臂下可放棉墊支撐,手掌向上,袖帶平整縛于右上臂,不可過緊或過松,使袖帶氣囊中部對準肱動脈部位,袖帶下緣在肘窩上2~3 厘米處。將聽診器胸件(不能用鐘型件)放在肱動脈搏動最明顯處,但不應插入袖帶下,壓力適度,用右手向氣囊內注氣。

    4)最高充氣壓:袖帶充壓至肱動脈搏動消失后再升高20~30mm Hg,然后放氣,使水銀柱緩慢下降,放氣速度約為2mm Hg/s。聽到的第1次聲響的汞柱數值為收縮壓,聲音消失時的汞柱數值為舒張壓。

    5)血壓讀數:取水銀液面頂端,平視刻度值,且尾數只能取為偶數,記錄單位為mm Hg。

    1.2 內科檢查

    1.2.1 病史搜集 含既往病史、個人史、家族史、不適癥狀,應按系統順序,邊查邊問,重點詢問有無經正規醫院確診的慢性病、精神疾病及傳染病史等,目前用藥情況及治療效果。

    1.2.2 心臟檢查 含望診、觸診、叩診、聽診,以叩診及聽診為主,對于判斷有無器質性心臟病以及心臟病的病因、性質、部位、程度等,均具有重要意義。結合心電圖及X線、超聲心動圖等檢查,常可對許多心臟病作出初步的診斷。

    1)檢查體位:受檢者取平臥位,在安靜狀態下進行。二尖瓣區有可疑病理性雜音時,可取左側臥位,用鐘型胸件聽診最為清楚。

    2)望診:觀察心尖搏動的位置、強度、范圍、節律、頻度有無異常,心前區外形,同時還應注意觀察受檢者一般情況,注意有無發紺、蒼白、杵狀指、生長發育異常等。

    3)觸診:注意心尖搏動的位置、范圍、強弱及有無震顫,有無心包摩擦感。依震顫出現的時間可分為收縮期、舒張期及連續性震顫,結合震顫出現的部位判斷其臨床意義(見表1)。

    表1 心臟各種震顫的臨床意義

    出現時間

    出現部位

    提示疾病

    收縮期

     

        

    舒張期

    連續性

    胸骨右緣第二肋間

    胸骨左緣第二肋間

    胸骨左緣第三、四肋間

    心尖部

    胸骨左緣第二肋間及其附近

    主動脈瓣狹窄

    肺動脈瓣狹窄

    室間隔缺損

    二尖瓣狹窄

    動脈導管未閉

    4)叩診:用指指叩診法,沿肋間由外向內、自上而下為序進行,用力要均勻。心界擴大者應進行測量,從胸骨中線量至各肋間濁音開始點,用尺測量不得隨胸壁彎曲,應取其直線距離。

    5)聽診:按二尖瓣區(心尖區)、三尖瓣區、主動脈瓣第二聽診區、肺動脈瓣區、主動脈瓣區的順序進行,還應特別注意聽診胸骨左緣,以防先天性心臟病雜音漏診。聽診內容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等。

    ①心率:心律勻齊時最少數15秒,心律不齊時最少數60秒。正常成人心率為60~100次/min,超過100次/min為心動過速,低于60次/min為心動過緩。

    ②心律:如果有早搏,應記錄每分鐘幾次;如果心律紊亂無規律,應結合心電圖予以記錄。

    ③心音:注意有無異常心音,如心音亢進、心音減弱、額外心音、心音分裂等。

    ④雜音:分為生理性雜音(功能性雜音)和病理性雜音(器質性雜音)。聽診發現雜音,應根據雜音的部位、強度、性質、長短、出現時間、傳導情況及其隨體位、呼吸的變化情況等進行判定。

    心臟收縮期雜音強度分級見表2。生理性收縮期雜音,一般心尖區不超過2級,肺動脈瓣區不超過3級,主動脈瓣區不超過1級,雜音性質柔和、吹風樣,局限不傳導。舒張期雜音均屬病理性,雜音響度僅分為輕度或響亮。生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點見表3。

    表2 心臟收縮期雜音強度分級

    級別

    雜音特點

    震顫

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    很弱,須在安靜環境下仔細聽診才能聽到,易被忽略

    較易聽到,不太響亮

    明顯的雜音,較響亮

    雜音響亮

    雜音很強,且向四周甚至背部傳導,但聽診器離開胸壁即聽不到

    雜音震耳,即使聽診器距胸壁一定距離亦可聽到

    無或可能有

    明顯

    強烈

    表3 心臟生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點

    鑒別要點

    生理性雜音

    病理性雜音

    雜音部位

    出現時間

    雜音強度

    雜音性質

    傳導范圍

    易變性

     

    心臟形態

    多在二尖瓣或肺動脈瓣聽診區

    發生于收縮早期,不掩蓋第一音

    一般不超過2

    柔和,吹風樣

    一般比較局限

    易變化,時有時無,受呼吸、體位變化的影響

    正常

    各瓣膜聽診區

    占收縮期的大部分或全部,掩蓋第一音常在3級以上(主動脈瓣區超過1級)

    多粗糙,吹風樣或雷鳴樣

    傳導范圍較廣

    持久存在,變化較小,多不受呼吸、體位變化的影響

    可有心房或心室增大

    1.2.3 肺部檢查 主要檢查方式為望診、叩診、聽診,以聽診為主。

    1)檢查體位:受檢者取坐位或仰臥位。

    2)望診:觀察胸廓是否對稱、有無畸形,呼吸運動是否均勻一致,胸部皮膚有無靜脈曲張、皮疹、蜘蛛痣等。

    3)叩診:自肺尖開始,由上而下,兩側對稱部位比較。正常肺的清音區如果出現濁音、實音、過清音或鼓音時,提示肺、胸、膈或胸壁的病理改變。

    4)聽診:由肺尖開始,自上而下,先胸后背,兩側對稱部位比較,注意呼吸音的強弱,有無干、濕啰音及胸膜摩擦音等,必要時結合放射科檢查進一步明確診斷。

    1.2.4 腹部檢查 主要檢查方式為望診、觸診,以觸診為主。

    1)檢查體位:受檢者取仰臥位,雙腿屈起并稍分開,使腹肌松弛,做平靜腹式呼吸。

    2)望診:觀察腹部有無膨隆、皮疹、腹壁靜脈曲張等。

    3)觸診:檢查者站立于受檢者右側,用右手以輕柔動作按順序觸診腹的各部。檢查一般從左下腹開始,按逆時針方向順序進行,注意腹壁的緊張度、有無壓痛、反跳痛以及包塊等。觸到包塊時需注意其位置、大小、形態、質地、有無壓痛、搏動以及活動度情況,注意將正常情況與病理性包塊區別開來。

    ①肝臟檢查:在右鎖骨中線上由髂前上棘平面開始深觸診,囑受檢者深呼吸,當呼氣時,指端壓向深部;吸氣時,施壓的指端于原位向肋緣方向觸探,如此自下而上,順序上移。如果肝臟增大或下移,右手指腹即可觸到肝下緣。隨后在劍突下觸診。注意肝臟大小、硬度、邊緣厚薄、表面光滑度,以及有無結節、壓痛、肝區叩擊痛等。

    肝臟軟硬度判定:質軟,口唇樣硬度;質韌,鼻尖樣硬度;質硬,前額樣硬度。

    對肝大者應注意肝上界有無移位,并分別測量肝緣與肋緣、肝緣與劍突根部的距離,注意是否伴有脾臟、淋巴結腫大及其他伴隨體征,如消瘦、黃疸、腹水、水腫等,并做進一步檢查以明確診斷。

    ②脾臟檢查:取仰臥位或右側臥位,多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部第 7~10 肋處,試將脾臟從后向前托起,右手掌平放于腹部,與肋弓呈垂直方向,隨受檢者的深呼吸,有節奏地逐漸由下向上接近左肋弓,進行脾臟觸診。如果脾臟增大明顯,應按三線測量。觸及脾臟時,不僅要注意大小,還要注意其邊緣厚薄、硬度、有無壓痛或叩擊痛、表面是否光滑等。

    脾臟軟硬度判定:同肝臟軟硬度判定。

    1.2.5 神經系統檢查 主要以詢問病史及視診觀察為主。病史在神經系統疾病的診斷中占有重要位置,應詳細搜集,并著重詢問精神疾病史、神經疾病史及遺傳病家族史等。注意有無肌肉萎縮、震顫、步態異常等體征。必要時可進行相應的神經系統檢查,如淺反射、深反射、肌力、肌張力檢查等。

    1.3 外科檢查

    1.3.1 病史搜集 主要記錄受檢者曾經做過何種重大手術或外傷史情況,名稱及發生的時間,目前功能情況。

    1.3.2 皮膚檢查 主要觀察有無皮疹、出血點、潰瘍、腫物等異常情況,有無慢性、泛發性、傳染性或難以治愈的皮膚病。

    1.3.3 淺表淋巴結檢查

    1)檢查部位:耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頜下區、頦下區、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處,應依次檢查,以防遺漏。

    2)檢查內容:淋巴結腫大的部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連融合,局部皮膚有無紅腫,并應注意尋找有無引起淋巴結腫大的原發病灶。

    1.3.4 頭顱檢查 觀察有無顱骨缺損、凹陷、腫塊、畸形等異常,頭部運動是否正常,有無活動受限及頭部不隨意顫動等。可結合病史詢問進行。

    1.3.5 甲狀腺檢查

    1)視診:除生理性腫大(例如在青春期、妊娠及哺乳期可略增大)外,正常人的甲狀腺是看不見和摸不到的。如果腫大,應注意其大小、形狀、對稱性以及隨吞咽動作的活動性。

    2)觸診:醫師立于受檢者背后,雙手拇指放在其頸后,用其他手指從甲狀腺軟骨向兩側觸摸;也可站在受檢者面前以右手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩旁觸診,同時讓其作吞咽動作,注意甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面情況(光滑或呈結節感)、壓痛、局部有無震顫及血管雜音、甲狀腺結節的質地、形狀及活動度等。

    3)甲狀腺腫大的分度:甲狀腺腫大可分三度。Ⅰ度,不能看出腫大但能觸及者;Ⅱ度,能看到腫大又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內者;Ⅲ度,超過胸鎖乳突肌外緣者。

    4)甲狀腺腫大的分型:彌漫型,甲狀腺呈均勻性腫大,摸不到結節;結節型,在甲狀腺上摸到1個或數個結節;混合型:在彌漫腫大的甲狀腺上,摸到1個或數個結節。

    1.3.6 乳腺檢查

    1)檢查體位:受檢者一般取坐位,必要時也可結合仰臥位檢查。

    2)視診:觀察乳腺外形是否對稱(如果不對稱,應查明原因),是否有局限性隆起或凹陷,乳頭有無內陷、糜爛或異常分泌物,乳腺皮膚有無紅腫、靜脈曲張、潰瘍、酒窩狀改變或桔皮樣變。

    3)觸診:檢查者手指和手掌平置在乳腺上,輕施壓力,可先從左乳腺外上象限開始,順時針方向由淺入深進行觸診,觸診檢查應包括乳腺外上、外下、內下、內上四個象限及中央(乳暈部)共5個區,以同樣方法逆時針方向檢查右側乳腺。應著重觀察有無乳腺腫塊,腫塊的部位、外形、數目、大小、質地、邊界、觸痛、活動度,與周圍皮膚組織是否粘連;以手指輕壓乳暈周圍,注意有無乳頭溢液及溢液的性質(血性、漿液性、棕色液、無色透明或乳汁樣等);腋窩淋巴結是否腫大,若觸及腫大淋巴結,應明確數目、大小、軟硬度、活動度及是否相互融合等。

    對男性應觀察其乳腺發育情況,觸診時注意有無異常腫物。

    1.3.7 脊柱、四肢關節檢查

    1)脊柱:受檢者需充分暴露背部,觀察脊柱有無側彎、后凸或前凸,脊椎活動度,有無活動受限及畸形,有無壓痛及叩擊痛等。

    2)四肢關節:檢查時應充分暴露被檢部位,注意雙側對比,觀察四肢的外形及功能,步態,肢體活動情況,有無關節畸形或功能障礙,下肢有無水腫、靜脈曲張、色素沉著或潰瘍等。

    1.3.8 外生殖器檢查 此項檢查主要針對男性;女性生殖器的檢查列入婦科檢查項目。

    注意有無發育異常、畸形、疝、精索靜脈曲張、鞘膜積液、睪丸結節、附睪結節、腫物及性病等。

    精索靜脈曲張的判定:輕度,陰囊外觀正常,拉緊陰囊皮膚時可見陰囊內有少數靜脈曲張,腹壓增加時靜脈無明顯增粗,觸診靜脈壁柔軟;中度,未拉緊陰囊皮膚時即見靜脈曲張,腹壓增加時靜脈稍增粗,觸診靜脈壁柔軟、迂曲、稍膨脹;重度,未拉緊陰囊皮膚時即可見陰囊內靜脈成團狀迂曲、怒張,觸診靜脈壁粗硬、肥厚或伴有患側睪丸萎縮。

    1.3.9 肛診檢查 包括肛門視診和直腸指診。

    1)肛門視診:受檢者取膝胸位,檢查者以兩手拇指將兩側臀部輕輕分開,觀察有無肛周感染、肛裂、肛瘺、直腸脫垂及痔瘡。

    2)直腸指診:受檢者取膝胸位,檢查時,囑受檢者保持肌肉松弛,避免肛門括約肌緊張。檢查者右手戴一次性手套,食指涂以潤滑劑,在受檢者深呼吸時緩慢插入肛門內進行檢查,著重注意有無肛管、直腸腫塊及潰瘍。指診完畢,醫師應查看指套有無血性或膿性分泌物。

    對男性受檢者同時注意檢查前列腺的大小、形狀、質地、壓痛、光滑度、有無結節等。

    注意:對外科陽性體征的描述,例如發現異常結節、腫物等,描述應統一以厘米(cm)為單位,而不能用比喻的方法,如蠶豆大等。

    1.4 眼科檢查

    視功能包括視力、色覺、視野、暗適應、立體視覺等,在公務員錄用體檢中,只有視力及色覺作為常規檢查項目。

    1.4.1 視力檢查 包括裸眼視力和矯正視力。

    1)檢查方法:采用標準對數視力表(國家標準)進行檢查,按5分記錄法記錄檢查結果。按常規先查右眼后查左眼,分別記錄右眼、左眼視力。

    視力檢查由大視標或酌情從任何一行開始,每個視標辨認時間不應超過5秒,受檢者能順利認出2~3個視標即可指認下一行視標,記錄最佳視力,最佳一行必須確認該行中半數以上視標。如果在5米處不能辨認4.0時,受檢者應向視力表走近,根據走近距離(受檢者距視力表的距離),對照“視力小數記錄折算5分記錄對照表”(見附錄B)記錄視力。如果走近距視力表1米處仍不能辨認4.0時,則檢查指數(CF),檢查者伸出不同數目的手指,囑受檢者說明有幾個手指,距離從1米開始,逐漸走近,直到能正確辨認為止,記錄為CF/距離,例如CF/30厘米。如果在5厘米處仍不能識別手指,則檢查手動(H米),檢查者的手在受檢者眼前擺動,能識別者記錄為H米。如果眼前手動也不能識別,則檢查光感(LP),檢查者在5米處用手電筒照射受檢眼,測試有無光亮,逐漸走近,有光亮記錄為LP/距離,如LP/3 米,無光亮則記錄為無光感(NLP)。

    裸眼視力達標(4.9以上)者不必再查矯正視力。戴眼鏡或隱形眼鏡者,可直接檢查矯正視力;未戴眼鏡者可通過串鏡(列鏡)檢查矯正視力,矯正視力達標即可作出視力合格的結論。

    2)注意事項:視力表與受檢者之間的距離為5 米,若用反光鏡則為2.5 米。也可直接采用2.5 米距離視力表檢查。受檢者雙眼應與視力表5.0行等高。

    視力表應安裝在光線充足的地方,以自然光線為宜;自然光線不足時,采用人工照明,并保證光線充足、均勻。

    1.4.2 色覺檢查 色覺檢查作為體檢的常規項目之一,檢查者應掌握正確的檢查方法,

    并如實記錄檢查結果,以全面反映受檢者的視功能情況。

    采用標準色覺檢查圖譜,例如《喻自萍色盲本》或空軍后勤部衛生部編印的《色覺檢查圖》等,須由眼科醫師或受過培訓的眼科護士檢查。

    色覺檢查應在良好的自然光線下進行,光線不可直接照到圖譜上。受檢者雙眼距離圖譜60~80厘米,視線與圖譜垂直,辨認每張圖片的時間一般應≤10秒。圖片的檢查次序隨機選擇。檢查結果應根據所用圖譜的規定評定。

    色覺檢查,一定要按步驟有序進行。首先,確定色覺是否正常;其次,對色覺異常者,確定是色弱還是色盲;最后,對色盲者,采用單色識別能力檢查法,即用紅、黃、綠、藍、紫色卡片,確定是否為單色識別能力異常,如單色識別能力完全異常,則為即全色盲,系指對各種顏色的識別能力完全喪失。

    1.4.3 其他 針對眼科常見的重點疾病進行檢查,檢查部位包括眼瞼、結膜、淚器、眼眶、眼肌、角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔、晶體、玻璃體、眼底。

    1)眼瞼:注意有無先天異常如瞼裂縮小等,雙眼瞼是否對稱,有無瞼裂缺損、眼瞼水腫、腫瘤等,有無眼瞼內翻、外翻、上瞼下垂等,囑受檢者閉眼,檢查有無眼瞼閉合不全。

    2)結膜:

    ①檢查順序:下瞼結膜→下穹窿部結膜→上瞼結膜→上穹窿部結膜→球結膜。注意結膜顏色,有無蒼白、黃染、充血、出血、濾泡、乳頭、結節、潰瘍、腫塊、肉芽組織增生、異物等,觀察結膜囊的深淺,有無瞼球粘連、異物等。

    ②檢查方法:檢查上瞼結膜時,囑受檢者放松眼瞼,向下方注視,翻轉上瞼,使上瞼結膜暴露;檢查下瞼結膜時,將下瞼向下方牽拉,囑受檢者向上注視即可充分暴露(戴隱形眼鏡者應先摘除隱形眼鏡)。

    球結膜暴露較容易,以拇指和食指將上下瞼分開,囑受檢者向各方向注視轉動眼球即可充分暴露整個眼球,檢查時切忌壓迫眼球。

    3)淚器:

    ①視診:觀察淚腺、淚道部位有無異常變化。例如淚腺有無腫脹,淚點是否正位、是否開放,淚囊區皮膚有無紅腫,有無溢淚。

    ②觸診:檢查淚囊時用食指擠壓淚囊部,觀察有無觸痛及波動感,有無膿液自淚點逆流出來或進入鼻腔。

    4)眼眶:檢查眼球突出或凹陷情況,觸診眶內壓,觀察有無眼眶腫瘤、炎癥(炎性假瘤、眶蜂窩織炎、眶膿腫)、血管畸形、甲狀腺相關眼病、眼眶外傷等。

    5)眼肌:是否存在斜視、是否存在假斜視及眼位偏斜的度數。

    ⑴眼位檢查:

    ①遮蓋法:遮蓋法是通過破壞受檢者的融合功能,發現眼位有否偏斜。受檢者雙眼應具備一定注視能力并無眼球運動障礙,才可獲得可靠結果。包括以下兩種方法:

    交替遮蓋法:為判斷斜視性質的定性檢查,主要用于檢查有無隱斜視及間歇性斜視。檢查距離為33 厘米和6 米,受檢者注視調節視標,遮蓋一眼4~5秒后迅速轉移遮蓋另外一眼,通過觀察去遮蓋眼瞬間的運動情況作出判斷。

    遮蓋-去遮蓋法:此法為判斷斜視方向及性質的定性檢查,主要用于鑒別隱斜視和顯斜視。受檢者注視遠距離調節視標,遮蓋一眼,觀察非遮蓋眼的眼球運動方向,去遮蓋時觀察雙眼運動方向情況,再更換遮蓋眼觀察,出現運動為顯斜視,并根據其運動方向判斷斜視類型(上、下、內、外)。

    ②角膜映光法:受檢者以自然姿勢注視正前方視標(33 厘米處),根據雙眼角膜光反射點(映光點)的位置及光反射點偏離瞳孔中心的距離加以判斷。如果兩眼位置正常,則光反射點位于兩眼角膜中心,斜視度為0°;光反射點位于一眼瞳孔緣內側或外側,該眼約為外斜或內斜15°;位于角膜緣與角膜中心1/2處,斜視約為30°;位于角膜緣,則斜視約為45°。

    ⑵眼球運動:眼球運動的診斷眼位有9個,即頭位端正,雙眼正前方注視時的眼位,眼球正上、正下、右側、左側注視時的眼位,以及眼球右上、右下、左上、左下注視時的眼位。檢查時,9個眼位都要查到。順時針做圓圈運動,觀察雙眼在各個診斷眼位上的運動是否協調,各肌肉群有無功能亢進或減弱現象。眼球水平內轉時,瞳孔內緣到達上下淚點連線為內直肌功能正常;水平外轉時,外側角鞏膜緣到達外眥角為外直肌功能正常;上轉時,角膜下緣應與內外眥連線在同一水平線上;下轉時,角膜上緣應與內外眥連線在同一水平線上。

    6)角膜:可持手電筒對角膜做一般性檢查,觀察角膜大小、弧度以及有無混濁、血管翳、炎癥浸潤、潰瘍及先天性異常等,必要時配合裂隙燈檢查。

    7)鞏膜:首先觀察瞼裂部分,然后分開上、下眼瞼并囑受檢者朝各方向轉動眼球,充分暴露各部分鞏膜,注意有無鞏膜黃染。

    8)前房:了解前房深度和內容(正常前房深度為軸深3.0~3.5 mm)。

    ①檢查方法:采用手電筒側照法,以聚光燈泡手電筒自顳側角膜緣平行于虹膜照射,整個虹膜均被照亮為深前房;光線到達虹膜鼻側小環與角膜緣之間為中前房;光線到達虹蟆小環的顳側或更小范圍為淺前房。

    ②前房內容:正常的前房應充滿完全透明的房水,但在眼內發生炎癥或外傷以后,房水可能變混濁,或有積血、積膿或異物。輕度的混濁肉眼觀察不到;相當程度的混濁則可致角膜發暗。必要時可應用裂隙燈或前房角鏡進行詳細的檢查。

    9)虹膜:用聚光燈泡手電筒檢查,必要時結合裂隙燈檢查。

    ①虹膜顏色:有無色素增多或色素脫失,注意兩眼對比。虹膜有炎癥時,常可因虹膜充血而色變暗,但在虹膜睫狀體炎時患側虹膜則變淺。還應注意檢查虹膜紋理是否清晰。

    ②瞳孔緣:是否完整,有無撕裂、瘢痕或萎縮。

    ③虹膜形態:表面有無炎性結節、囊腫或腫瘤,是否存在無虹膜、虹膜缺損、瞳孔殘存膜等先天性異常。

    ④有無虹膜震顫:受檢者頭部固定,由檢查者用一只手拇指及食指分開瞼裂,囑受檢者上下、左右迅速轉動眼球,然后直視正前方,此時檢查者觀察虹膜有無震顫。

    10)瞳孔:檢查瞳孔可用彌散光或集合光線觀察。應注意瞳孔的大小(雙側對比)、位置、形狀、邊緣是否整齊和對光反射情況(包括直接、間接對光反射以及集合反應)。

    11)晶體:重點檢查晶體位置是否正常、有無混濁及異物。可用集合光檢查法及透照法(檢眼鏡檢查法),必要時應用裂隙燈檢查。

    12)玻璃體:用直接檢眼鏡檢查,應在暗室內進行。注意有無玻璃體混濁、出血、異物等異常。

    13)眼底:小瞳孔檢查是常規檢查項目,用直接檢眼鏡在暗室內進行檢查。檢查眼底應按次序,才能系統而全面。一般先用透照法檢查屈光間質,對角膜、前房、晶體及玻璃體等有無混濁有所了解后,再對眼底進行檢查。檢查眼底一般先自視盤起,然后沿視網膜血管的分布檢查顳上、顳下、鼻上及鼻下各個象限,最后檢查黃斑區。

    ①視神經乳頭:檢查時應注意其邊緣是否規則、清楚,有無色素弧和鞏膜環;視乳頭色澤是否正常;生理凹陷是否正常,有無青光眼凹陷,有無隆起、水腫、出血、滲出等病變。

    ②視網膜:注意觀察其顏色,有無滲出物或出血,有無色素沉著和萎縮等。視網膜一般呈桔紅色;如果色素上皮含色素較少,透見脈絡膜血管及其色間素,眼底可呈豹紋狀,這種情況多見于近視及老年人。

    ③視網膜血管:檢查時注意其彎曲度有無變化,有無血管鞘,有無直徑變化,小動脈的反光是否增強或增寬,血管色澤有否變淡、變暗,有無血管畸形。要注意動靜脈比例以及交叉部有無特征性改變。

    ④黃斑區:注意中心凹反光,觀察黃斑色澤有無變暗、色素變動、色素紊亂、點狀和星芒斑、出血斑、櫻桃紅樣改變、囊腫以及裂孔等。

    1.5 耳鼻喉科檢查

    1.5.1 聽力 聽力檢測使用耳語試驗,測聽距離5 米。

    1)檢測方法:受檢者側立,身體不可靠墻,一耳對檢查者,另一耳由檢查者用棉球堵塞。受檢者應緊閉雙目,以免因看到檢查者口形和表情而影響測試的準確性。檢查者在距受檢者5 米處以呼氣末的余氣,發出輕聲耳語音,每詞讀2遍,由受檢者復誦。耳語以兩字詞匯為宜,每耳檢查4~6個詞,兩耳分別進行。

    參考詞匯:

    首都 北京 天津 上海 漢口 蘭州 沈陽 西安 青島 廣東 南昌 農場

    學校 商業 工廠 電話 火車 飛機 奮斗 花生 茶葉 面包 報紙 肥皂

    電腦 墻壁 鉛筆 祖國 比賽 獎勵 玻璃 博士 學生 會議 汽車 糖果

    名片 醫生 書本 紅色 紅旗 金屬 講課 健康 開門 幫助 文件 窗戶

    重要 和平 小學 革命 報告 圍巾 地點 戰爭 保證 下雨 教授 廣播

    ……

    2)結果評定:受檢者能正確復誦大部分耳語詞匯,其聽力為5 米。如果聽不到,受檢者可向檢查者方向移動,直到能聽到并正確復誦為止,此時距檢查者的距離是多少米,即記為聽力是多少米。例如,在間距4 米處檢查,能正確復誦大部分耳語詞匯,其聽力為4 米,以此類推。

    注意:檢查前應向受檢者說明耳語檢查方法,保持室內安靜,以受檢者熟悉的詞語用普通話進行,檢查者應發音清晰、音量恒定。

    1.5.2 耳部 主要檢查外耳、中耳及鼓膜有無病變。觀察外耳有無畸形、腫脹及潰瘍等,外耳道有無炎癥、膿液、耵聹、腫瘤、后壁塌陷、異物堵塞等,觀察鼓膜色澤及有無內陷、穿孔、溢膿等。

    1.5.3 鼻部 重點觀察鼻甲有無充血、水腫、腫大、干燥及萎縮,鼻腔內有無潰瘍、息肉、腫瘤、膿性分泌物,鼻中隔有無偏曲、穿孔等。

    1.5.4 咽部 主要檢查口咽部,受檢者自然張口,平靜呼吸。用壓舌板壓舌前2/3處,囑受檢者發“啊”的長音,觀察軟腭運動度、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體及咽后壁,注意有無充血、水腫、潰瘍、新生物及異常分泌物等。必要時應用間接鼻咽鏡檢查法檢查鼻咽部。

    1.5.5 喉部 囑受檢者張口伸舌,檢查者左手拇指和食指以紗布一塊握著舌尖,輕輕向前向下拉住,右手持喉鏡經口腔置于懸雍垂根部,并將反光鏡背面輕輕推向上后方,囑受檢者深呼吸,隨后發“衣”音,觀察喉部有無腫物、結節,了解聲帶運動情況。

    1.6 口腔科檢查

    1.6.1 唇、腭、舌 觀察口唇顏色,重點檢查有無皰疹、口角歪斜,伸舌是否居中、有無震顫,黏膜有無潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。

    1.6.2 口腔黏膜 觀察色澤,有無色素沉著,黏膜下有無出血點及血皰、瘀斑,有無潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。

    1.6.3 顳下頜關節:是常規檢查項目。

    1)視診:注意張口度(正常3~5 厘米)和開口型(張口時有無下頜偏斜、擺動及鉸鎖)。

    2)觸診:將雙手中指放在受檢者兩側耳屏前方,囑受檢者做張閉口運動或做下頜前伸及側向運動,注意兩側關節是否平衡一致,并檢查關節區和關節周圍肌群有無壓痛、關節有無彈響及雜音。

    1.6.4 腮腺 檢查腮腺有無腫大、有無腫物、腮腺導管開口處有無膿性分泌物等。

    2 婦科檢查

    2.1 病史(含月經史)搜集

    主要詢問月經初潮年齡、周期、出血量、持續時間、末次月經時間,有無痛經,白帶性狀,有無伴隨癥狀(如外陰瘙癢、下腹疼痛、排尿異常等),有無腹痛等,應重點詢問婚育史、既往手術史、腫瘤病史等,有助于發現異常情況。

    2.2 檢查項目

    已婚者:檢查外陰、陰道、宮頸、宮體、附件及陰道分泌物性狀、顏色、氣味等。

    未婚者:檢查外陰發育情況,做肛診檢查,了解宮體、附件及盆腔情況。

    2.3 檢查內容

    重點檢查疾病為性病(特別是硬下疳)、惡性腫瘤等。妊娠者原則上不做婦科檢查,但應在體檢表中注明原由,待妊娠結束后補做上述檢查方可完成體檢結論。

    1)外陰:觀察發育情況,有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、腫物、皮膚色澤變化和萎縮等。

    2)陰道和宮頸:置入陰道窺器,觀察陰道前后側壁黏膜顏色,有無瘢痕、腫塊、出血;分泌物的量、性質、顏色、有無異味;觀察宮頸大小、顏色、外口形狀,有無糜爛、撕裂、外翻、囊腫、息肉或腫物等。

    3)盆腔:應做雙合診、三合診檢查,未婚者做肛診檢查。

    ①雙合診:用左或右手戴橡皮手套,食、中兩指涂潤滑劑,輕輕沿陰道后壁進入,檢查陰道暢通度和深度,有無先天性畸形、瘢痕、腫塊以及有無出血;再觀察子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況,如向上或向兩側撥動宮頸出現疼痛時稱為宮頸舉痛和搖擺痛,為盆腔急性炎癥或盆腔內有積血的表現。隨后將陰道內兩指放在宮頸后方,另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處,當陰道內手指向上向前抬舉宮頸時,放在臍部的手指向下向后按壓腹壁,并逐漸往恥骨聯合移動,通過內、外手指同時分別抬舉和按壓,協調一致,即可觸知子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動度以及有無壓痛。捫清子宮后,將陰道內兩指移向一側穹隆部,如果受檢者合作,兩指可深達闊韌帶的后方,此時另一手從同側下腹壁髂嵴水平開始,由上往下按壓腹壁,與陰道內手指相互對合,以觸摸該側子宮附件處有無腫塊、增厚或壓痛。如果捫及腫塊,應注意其位置、大小、形狀、硬度、活動度、與子宮的關系以及有無壓痛等。

    ②三合診:腹部、陰道、直腸聯合檢查稱為三合診。除一手的食指放入陰道、中指放入直腸以替代雙合診時陰道內的兩指外,其余具體檢查步驟與雙合診時相同。通過三合診可了解后傾后屈子宮的大小,發現子宮后壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶及雙側盆腔后壁的病變,以及捫診陰道直腸膈、骶骨前方及直腸內有無病變等。

    ③肛診:將一手食指伸入直腸,另一手在腹部配合,做類似三合診方法的檢查,又稱為肛腹診。

    3 心電圖檢查

    3.1 環境要求

    1)室內要求保持溫暖(不低于18 ℃),以避免因寒冷而引起的肌電干擾。

    2)使用交流電源的心電圖機必須接可靠的專用地線(接地電阻應低于0.5 Ω)。

    3)心電圖機的電源線盡可能遠離診床和導聯電纜,床旁不要擺放其他電器具(不論通電否)及穿行的電源線。

    4)診床的寬度一般不應窄于75 厘米,以免肢體緊張而引起肌電干擾。如果診床的一側靠墻,則必須確定墻內無電線穿過。

    3.2 準備工作

    1)對初次接受心電圖檢查者,必須事先作好解釋工作,消除緊張心理。

    2)作心電圖之前受檢者應充分休息,解開上衣;在描記心電圖時要放松肢體,保持平靜呼吸。

    3.3 皮膚處理和電極安置

    1)如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發過多,應該預先清潔皮膚或剃毛。

    2)用導電膏(劑型分為糊劑、霜劑和溶液等)涂擦放置電極處的皮膚,而不應該只把導電膏涂在電極上。

    3)嚴格按照國際統一標準,準確安放常規12導聯心電圖電極。必要時,應加做其他胸壁導聯。女性乳房下垂者應托起乳房,將V3、V4、V5電極安放在乳房下緣胸壁上,而不應該安置在乳房上。

    3.4 描記心電圖

    1)心電圖機的性能必須符合國家標準(GB10793-2000心電圖機和使用安全要求)。若使用熱筆式記錄紙,其熱敏感性和儲存性應符合標準。單通道記錄紙的可記錄范圍不窄于40 mm。

    2)在記錄紙上注明日期、姓名,并標明導聯。

    3)按照心電圖機使用說明進行操作,常規心電圖應包括肢體導聯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前導聯V1~V6,共12個導聯。

    4)不論使用哪一種機型的心電圖機,為了減少心電圖波形失真,應該盡量不使用交流電濾波或“肌濾波”。

    5)用手動方式記錄心電圖時,要先打標準電壓,每次切換導聯后,必須等到基線穩定后再啟動記錄紙,每個導聯記錄的長度不應少于2~4個完整的心動周期。

    6)遇到下列情況時應及時作出處理:

    ⑴如個別胸前導聯出現無法解釋的異常T波或U波時,應檢查相應的電極是否松動脫落。若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動最強處,可重新處理該處皮膚或更換質量較好的電極;若仍無效,可將電極位置稍移動,若波形恢復正常,則可認為這種異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁使電極的極化電位發生變化而引起的偽差。

    ⑵如果Ⅲ和/或aVF導聯Q波較深,應在受檢者深吸氣后屏住氣時立即重復描記該導聯心電圖。若此時Q波明顯變淺或消失,則可考慮為橫膈抬高所致;若Q波仍較深而寬,則不能除外下壁心肌梗死。

    ⑶如果發現受檢者心率>60次/min,而PR間期>0.20秒,應讓其取坐位再記錄幾個肢體導聯心電圖,以便確定是否有房室阻滯。

    3.5 心電圖判斷標準

    【正常心電圖】

    P波:順序出現,頻率60~100次/min,在Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6導聯中直立,aVR倒置;P波寬度不大于0.11秒,振幅在肢導不大于0.25 米V,胸導不超過0.2 米V。

    P-R間期:成年人為0.12~0.20秒。

    QRS波群:

    時間:0.06~0.10秒,最寬不超過0.11秒。

    波形和振幅:在V1、V2導聯多呈rS型,V5、V6導聯可呈qR、qRs、Rs或R型。V1導聯的R/S小于1,V5導聯的R/S大于1。RV1<1.0 mV,RV1+SV5<1.2 mV,RV5+SV1<4.0 mV(女性<3.5 mV)。

    室壁激動時間(VAT):在V1導聯<0.03秒,V5導聯<0.05秒(女性<0.045秒)。

    Q波: Q波振幅應小于同導聯R波的1/4,時距應≤0.03秒,V1導聯不應有q波,但可呈QS型。

    ST段:多為一等電位線,有時可有輕微的偏移,肢體導聯 ST段抬高一般不超過0.1mV,壓低不超過0.05mV。V2和V3導聯ST段可抬高達0.3mV,V5、V6導聯ST上移正常上限小于0.1mV。V4~V6導聯不超過0.1 mV。

    T波:T波的方向大多與QRS主波的方向一致,在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6導聯向上,aVR導

    聯向下,Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3導聯可以向上、雙向或向下,但若V1的T波向上,V2~V6導聯的T波就不應再向下。除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3導聯外,T波的振幅不應低于同導聯R波的1/10。T波高度在胸導聯有時可高達1.5 mV。

    Q-Tc間期:在正常竇性心律(心率60-100次/分)時正常值0.32~0.44秒。為校正心率對Q-T間期的影響,多采用Q-Tc進行校正。常用的校正公式:Q-Tc = Q-T/R-R的平方根。Q-Tc正常上限值0.44秒,超過0.44秒為延長。

    U波:振幅范圍0.05~0.20 米V,多相當于同導聯T波的1/10,不應高于T波的1/2;時間0.16~0.25秒,平均0.20秒;U波方向與同導聯T波一致。

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    (責任編輯:林雨楠)
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